Portal Pendaftaran Mandiri Pasien • Terapi Holistik Anak ABK

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU DAN ASSESMENT AWAL

Silakan lengkapi biodata anak, kontak orang tua, instrumen 5 aspek, dan checklist keluhan kesehatan.

verified

Petunjuk Pengisian Pendaftaran Mandiri:

Formulir ini terdiri dari 3 Bagian Utama (Tab). Setelah pengisian selesai, sistem akan secara otomatis membuatkan Kode Pasien dan Akun Orang Tua agar Ayah/Bunda dapat memantau jadwal terapi, riwayat rekam medis, dan perkembangan anak secara mandiri.

location_city

Pilih Cabang Tempat Terapi Terdekat

Tentukan lokasi Rumah Terapi Le Quran Care terdekat untuk pelaksanaan terapi anak

Cabang / Rumah Terapi Tujuan *

pin_drop Rumah Terapi Le Quran Care

Alamat cabang...

Kontak & Jam Buka: -

assignment_ind

A. Data Pasien Anak & Kontak Orang Tua

Biodata lengkap anak, asal sekolah, kontak Ibu dan kontak Ayah

Nama Lengkap Anak *

Nama Panggilan Anak

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Anak Ke- (Urutan Lahir)

Alamat Lengkap Domisili *

Tempat Lahir Anak

Tanggal Lahir Anak *

Usia Saat Ini (Tahun, Otomatis)

Kelas / Jenjang Pendidikan

Asal Sekolah (Pilih atau Ketik Baru)

Guru Pendamping / Shadow (Opsional)

woman DATA IBU KANDUNG / WALI

Nama Lengkap Ibu *

Nomor WhatsApp / HP Ibu *

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Pendidikan Terakhir Ibu

man DATA AYAH KANDUNG / WALI

Nama Lengkap Ayah

Nomor WhatsApp / HP Ayah

Tempat Lahir Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Pendidikan Terakhir Ayah

Diagnosa Dokter / Psikolog (Jenis Kebutuhan Khusus / ABK)

Dapat memilih lebih dari satu atau mengetikkan diagnosa baru.

pregnant_woman

B. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Keadaan Ibu saat Mengandung (Fisik)

Keadaan Ibu saat Mengandung (Psikis / Beban Pikiran)

Ketika hamil, ibu merasa kehadiran anak diharapkan?

Ya (Diharapkan) Tidak

Proses Persalinan (Kelahiran)

Normal Cesar (Operasi)

Kondisi Lahir

Normal (Cukup Bulan) Prematur

Menangis Waktu Lahir

Ya (Menangis Kencang) Tidak / Asfiksia

Minum ASI (Durasi)

Catatan Penyulit Lahir (Sungsang / Terlilit Tali Pusar / Vakum / Induksi)

Le Qur'an Care • Platform Terapi Holistik Anak Berkebutuhan Khusus

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU DAN ASSESMENT AWAL

Pilih Cabang Tempat Terapi Terdekat

A. Data Pasien Anak & Kontak Orang Tua

woman DATA IBU KANDUNG / WALI

man DATA AYAH KANDUNG / WALI

B. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Instrumen Gangguan Perilaku Anak

Instrumen Gangguan Emosi Anak

Instrumen Gangguan Sensori Anak

Instrumen Gangguan Bahasa Anak

Instrumen Gangguan Intelektual dan Belajar

A. Keluhan & Gejala Kesehatan Anak (24 Poin)

B. Kondisi Fisik Orang Tua (Ayah / Ibu - 9 Poin)

C. Kondisi Psikis / Spiritual Orang Tua (9 Poin)